Binnen de
oefentherapie C/M wordt de patiënt behandeld door middel van het aanleren van bewegingen
welke voor deze specifieke patiënt met zijn problematiek verbeteringen kunnen
geven ten aanzien van zijn klachten. De
manier waarop dit gebeurt is eigen aan de oefentherapie C/M en vindt plaats
door middel van een motorisch leerproces en het begeleiden in
gedragsverandering. Uiteindelijk is de belangrijkste voorwaarde voor de patiënt
om dit proces te kunnen doorlopen, de motivatie om hierin mee te willen gaan.
De patiënt heeft bij de oefentherapie C/M hierdoor een rol van doorslaggevende
betekenis voor het al dan niet slagen van de interventie.
Oefentherapie C/M is
gebleken een effectieve manier te zijn om te kunnen komen tot verbetering in
klachten op het gebied van het houding en bewegingsapparaat. Hierbij dient dan
wel een kanttekening te worden geplaatst. Oefentherapie is niet wat de naam
wellicht zou doen denken, het aanbieden van een vast omlijnd of afgebakend
oefenprogramma. Hiervoor kan men naar
een fitnesscentrum gaan waar oefenprogramma’s worden aangeboden, welke
overigens prima kunnen zijn, wanneer men aan zijn gezondheid wil werken, of een
betere conditie wil verkrijgen.
Oefentherapie gericht op specifieke klachten of gericht op preventie van
specifieke klachten, vergt een heel andere aanpak gericht op de situatie van de
individuele patiënt, zoals zijn leef- en arbeidsomstandigheden, sociale
omgeving, fysieke (on)mogelijkheden,
psychisch welzijn, kortom het
totaalbeeld van de patiënt. Hierin zijn oefentherapeuten C/M gespecialiseerd.
Met de patiënt samenwerken is kenmerkend voor de oefentherapie C/M om te kunnen
komen tot een afgestemde behandeling.
Wat is de gehanteerde methode bij Oefentherapie (Cesar/Mensendieck)?
Gedragsverandering.
Normaal gesproken zal het verloop van een behandeling bij
een oefentherapeut bestaan uit een intake en onderzoek (al dan niet
voorafgegaan door een screening wanneer de patiënt op eigen initiatief is
gekomen) gevolgd door een reeks behandelingen.
Bij de intake en onderzoek zal een uitgebreide anamnese van
het probleem van de patiënt gevolgd worden door een onderzoek. Tijdens de
anamnese zullen naast de vragen gericht op
de soort klacht van de patiënt ook een inschatting gemaakt worden van
het gedrag van de patiënt. Hierbij kan het ASE
model gebruikt worden, waarbij attitude, sociale invloed en eigen
effectiviteit worden ingeschat. Of het protectie/motivatiemodel,
waarbij een inschatting wordt gemaakt van waar de patiënt staat ten aanzien van voor- en nadelen ten opzichte
van oud versus nieuw gedrag.
Tijdens het onderzoek zullen bewegingen worden geanalyseerd
welke vanuit de anamnese en bijvoorbeeld een PSK naar voren zijn gekomen als
zijnde beperkt door de klacht, of waarbij klachten door ontstaan (zijn). Ook
tijdens het onderzoek zal in interactie met de patiënt een inschatting gemaakt
worden van de fase waarin de patiënt zich bevindt ten aanzien van
gedragsverandering. Dit komt vaak naar voren wanneer de patiënt tijdens het onderzoek
bijvoorbeeld aangeeft; “Ik zit al 30 jaar zo, dat krijg ik toch niet meer
veranderd”. De toon waarop de patiënt
dit zegt geeft vaak al veel duidelijkheid. Is het vragend, of bevestigend. “Dat
krijg ik toch niet meer veránderd?” is een heel ander uitgangspunt dan “Dat
krijg ik tóch niet meer veranderd!”. Het luisteren naar de patiënt geeft vaak
al veel informatie over hoe de patiënt staat tegenover gedragsverandering. Hierbij mag misschien worden opgemerkt dat
een patiënt die via Directe Toegankelijkheid naar een oefentherapeut komt, zich
in een andere fase van het ASEmodel of
protectie/motivatiemodel bevindt dan de patiënt welke door de verwijzer “een
afspraak moest maken”. De patiënt die via de directe toegankelijkheid een
afspraak maakt, weet immers vaak al voor welke interventie hij kiest.
Openstaan
De belangrijkste voorwaarde om behandelingen te kunnen
starten na de intake en het onderzoek is het feit of de patiënt wel of niet
openstaat voor gedragsverandering. Ofwel is hij voldoende gemotiveerd om
minimaal zichzelf een kans te geven om te komen tot verandering. Dit uit zich
vaak in de opmerking “ik kan het allicht proberen” . De patiënt staat dan in
elk geval open voor oefentherapie C/M.
Begrijpen, willen,
kunnen.
De volgende voorwaarde om te komen tot gedragsverandering
is het begrijpen; weet de patiënt wat de
bedoeling is van oefentherapie (een motorisch leerproces) en waarom dat dit hem
kan helpen bij het verminderen van zijn klachten? Dan is het ook daadwerkelijk
willen oefenen van belang. Wil de patiënt er tijd en energie in steken, wil hij
bewust zijn houding- en bewegingen veranderen? Ook van belang is of de patiënt
er ook de mogelijkheden voor heeft. Dit kan inhouden; zijn de fysieke
mogelijkheden aanwezig, maar ook; heeft
de patiënt er vertrouwen in dat hij het kan?
Doen en volhouden,
het motorisch leerproces.
Wanneer de patiënt openstaat, begrijpt waarover het gaat,
hij wil het gaan aanpakken, en kan het ook, dan volgt het echte doen, het
motorische leerproces. Maar ook dit vergt bij elke patiënt een andere aanpak.
Op welke manier wordt een patiënt het beste begeleid in dit motorische
leerproces. Het diagnose-recept
model werkt bij de patiënt die er vanuit
gaat dat je als therapeut de deskundigheid in huis hebt en de oplossing aanbiedt
in duidelijk omlijnde instructies. De patiënt volgt deze op. De motivatie van
deze patiënten zit vaak in het idee “Wat moet dat moet” en zie je vaak terug
bij de oudere patiënt, en ook bij sommige allochtone patiënten. Wat echter het meeste zal voorkomen is het participatiemodel (ook wel coach
participatiemodel genoemd) waarbij de
patiënt centraal staat en samenwerkt met de oefentherapeut aan een mogelijke
oplossing. Een derde model is het counselingmodel
waarbij ook in samenwerking met de patiënt gezocht wordt naar een oplossing,
maar hierbij wordt meer geprobeerd om middels gesprekstechnieken zoals
motivational interviewing, de patiënt zelf met de oplossing te laten
komen. Soms is counseling ook een goede
manier om de patiënt meer te laten openstaan
ten aanzien van de oefentherapeutische interventie. Hij komt namelijk
zelf met een oplossing, en zal hierdoor veel eerder bereid zijn om verandering
in gang te zetten.
Vanzelfsprekend is het stellen van doelen belangrijk bij de
aanvang van veranderingen of deze nu op het motorische vlak zijn of het vlak
van gedragsverandering. Hierbij kan het didactische model van van Gelder een
richtlijn zijn. Aan de hand van de
beginsituatie worden doelen gesteld, die met behulp van bepaalde werkvormen
(bij de oefentherapie C/M zijn dit bijvoorbeeld oefeningen of de vorm van
begeleiding die gebruikt worden), deze worden geëvalueerd, en zo nodig worden
nieuwe doelen gesteld, waarop de
werkvorm (de aangeboden oefeningen of begeleiding) kan worden aangepast.
Wanneer heeft de patiënt iets geleerd?
Het einddoel van de oefentherapie C/M is om de patiënt
motorische vaardigheden te leren en deze te kunnen laten toepassen binnen zijn
leefomgeving. Wanneer dit punt is bereikt is moeilijk meetbaar. Zelfs al zou de
oefentherapeut met de patiënt een hele dag meelopen om te kunnen controleren of
het geleerde ook wordt toegepast zit hier aan een zeer nadelige factor namelijk
het feit dát de oefentherapeut aanwezig is, verandert dit de leefomgeving van
de patiënt in een niet normale, gemiddelde leefomgeving. Een manier om te meten
of er veranderingen zijn opgetreden is het afnemen van een PSK. Hierdoor kunnen
veranderingen opgemerkt worden in de mate van klachten of beperkingen binnen
dagelijkse activiteiten. Hierbij geldt
echter dat er dan aangenomen wordt dat de vermindering van klachten of beperkingen
gekomen zijn door de motorische gedragsverandering, wat echter moeilijk
bewijsbaar is. Het zou namelijk ook mogelijk zijn dat zonder interventie deze
verminderingen zouden kunnen zijn opgetreden. Wat een duidelijke indicatie vormt of de
patiënt daadwerkelijk een motorische gedragsverandering heeft ondergaan kan
worden gezien gedurende de behandeling wanneer de patiënt zelf aangeeft dat hij
binnen zijn leefomgeving geleerde motorische vaardigheden is gaan toepassen.
Bijvoorbeeld: “Tijdens mijn werk begin ik nu steeds eerst mijn zithouding te
verbeteren, en ik merk nu hoe vaak ik met opgetrokken schouders zit (en het dan
verander)”. Of: “Wanneer ik nu de vaatwasser leegruim, maak ik er een sport van
om alles er uit te halen met een goede bukbeweging”, “Wanneer ik de hond
uitlaat, oefen ik meteen mijn loophouding”.
Wanneer de patiënt zélf de vertaalslag maakt van het geleerde naar zijn
leefomgeving, heeft de patiënt duidelijk iets geleerd. Hij begrijpt het, wil
het, kan het, past het toe en de intentie is er
om het vol te houden. Daarnaast
zijn de observaties van de oefentherapeut belangrijk bij het bepalen of de
patiënt iets heeft geleerd. De patiënt zit immers in de wachtkamer, loopt mee naar
de behandelkamer, zit aan het bureau en vertelt hoe het is gegaan na de vorige
behandeling, kleedt zich om, pakt zijn
agenda of smartphone om de volgende afspraak te maken. Al deze dagelijkse
handelingen doen zich natuurlijk ook voor in de praktijk waardoor er een goed
beeld gevormd kan worden over vorderingen van geleerde motorische vaardigheden.
Motorisch leerproces.
Zoals hierboven gezegd kan de manier waarop iemand wordt
begeleid verschillen. Afhankelijk van zijn of haar persoonlijke situatie zoals
leefomgeving, sociale omgeving, werkomgeving. Wat er wordt begeleid bij de
oefentherapie is naast de gedragsverandering, het motorische leerproces. Het doel is dat de
patiënt een nieuw verworven motorische vaardigheid niet alleen op dat moment
kan uitvoeren, maar ook na verloop van tijd (retentie) en binnen een andere context of vaardigheid (transfer). Het geoefende moet niet een
oefening blijven. Bijvoorbeeld: Rugspieren trainen heeft weinig waarde wanneer
de patiënt niet weet wanneer en hoe hij deze in een bepaalde situatie gebruiken
kan, maar bovenal moet hij deze kunnen gebruiken zonder dat hij zich hiervan
bewust hoeft te zijn. Dat dit proces tijd zal kosten moge duidelijk zijn.
Vanuit dit oogpunt gezien zal een behandeling bij een oefentherapeut C/M daarom
langere tijd vergen, mede afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt.
Behandelingen zullen uitgespreid worden
in tijd, waardoor het aantal behandelingen vrijwel nooit gekoppeld zullen zijn
aan het aantal weken dat de patiënt wordt behandeld.
De patiënt is altijd betrokken in het leerproces, en voor een
groot deel, verantwoordelijk voor het resultaat. Verder zijn duidelijke
specifieke doelstellingen van belang en moeten de veranderingen van de
motorische vaardigheden ook kunnen
worden toegepast binnen een complexe context (passend binnen de achtergrond)
van de patiënt. Een patiënt met rugklachten tijdens het bukken zal een juiste
manier van bukken moeten leren, maar dit ook moeten kunnen toepassen binnen
zijn werkzaamheden waarbij hij veel moet lopen en reiken en tegelijkertijd een
telefoongesprek moet voeren. Alleen een juiste manier van bukken aanleren zal
daarom niet voldoende zijn wil de patiënt dit beheersen tijdens zijn werk. Het
leren van juist verschillende bewegingen zal uiteindelijk de beoogde beweging
(het bukken) meer gaan verbeteren dan het oefenen van deze ene beweging alleen.
Het motorisch leerproces verloop in verschillende fasen. Bij
aanvang zal de patiënt veel vragen hebben bijvoorbeeld over het hoe en waarom
een bepaalde houding of beweging beter is voor zijn lichaam en hoe hij dit moet
gaan toepassen. Dit is de cognitieve
fase binnen het Fitts en Posnermodel.
Daarna worden de bewegingen echt geoefend, en komt de patiënt in de associatieve fase. Wanneer de patient
de bewegingen kan uitvoeren met minder aandacht komt hij in de zelfstandige
fase terecht.
Bij oefentherapie wordt afhankelijk van de klacht, voor de
patiënt een keuze gemaakt tussen verschillende mogelijkheden binnen het
aanleren van motorische vaardigheden.
Bewegingen kunnen impliciet worden geleerd waarbij duidelijke instructies worden gegeven hoe de beweging
zou moeten verlopen. Expliciete bewegingsinstructies kunnen
bijvoorbeeld bij een patiënt met Parkinson
worden gegeven hierbij worden stap voor stap instructies gegeven welke
de patiënt bewust uitvoert. De patiënt zal deze beweging daarna ook kunnen verwoorden.
Impliciete bewegingsinstructies
lokken een gewenste beweging als het ware uit, en de patiënt zal deze beweging
ook niet gemakkelijk stap voor stap kunnen verwoorden. Bijvoorbeeld bij het aanleren van het
looppatroon is het visualiseren een goed
voorbeeld van impliciete bewegingsinstructies. Loop eens alsof je tegen de wind
in loopt, alsof je met borstbeen iets weg moet duwen, alsof je een helling op
loopt. Hierbij beoog je als therapeut een betere thoracale strekking, een
verandering in gewichtsverdeling. Een ander voorbeeld is, buk eens alsof je
over een laag muurtje wilt kijken (beoogde doel het gestrekt houden van de rug
en tegelijkertijd de knieën gaan buigen, duw de vloer met je voeten naar beneden
wanneer je opstaat van een stoel (beoogde doel het gebruikmaken van de
quadriceps en gluteusmusc. ), reik naar boven alsof je met je arm ergens
onderdoor moet gaan (beoogde doel de schouders laag te houden). Deze impliciete
bewegingsinstructies kunnen nog een voordeel hebben dat de focus van de patiënt
meer extern komt te liggen, waardoor de bewegingen een betere transfer zullen krijgen, dan
wanneer de focus intern ligt (voelen waar de beweging in het lichaam
plaatsvindt). Bij kinderen echter lijkt een meer interne focus gunstiger te
zijn bij het leren van een motorische vaardigheid en kunnen instructies als “voel
je je zitbotjes bij het zitten” of “probeer je borstbeen eens op te tillen” een
betere impact hebben.
Het laten zien van een beweging heeft ook een duidelijke
meerwaarde voor de patiënt om een beweging te kunnen maken (Modeling), waarbij het voordoen door een expert het
leereffect groter maakt. Daarnaast is het leereffect groter wanneer de patiënt
de beweging tegelijkertijd mee doet. Dit is duidelijk van oudsher kenmerkend voor
de behandelingen door oefentherapeuten Cesar; het voordoen en meedoen met de bewegingen die
de patiënt geleerd worden. Ook het oefenen van eenvoudig naar complex is een
van de kenmerken van oefentherapie. Binnen de huidige kennis en onderzoeken
blijkt dat dit ook een positief effect heeft op de retentie en transfer. Echter moet hier complex bewegen gezien
worden als bijvoorbeeld verschillende bewegingen binnen een tijdskader, en niet
dezelfde beweging in complexere vorm. Maar ook het oefenen van een sterk
variërende uitvoering van een beweging, wat wel weer meer in de lijn ligt van
complexe bewegingen zoals vanuit de oorspronkelijke oefentherapie Cesar, heeft
een positief effect op retentie en
transfer. Voorbeelden hiervan zijn bukken met voeten naast elkaar, in een
stap, met een verende beweging van de knieën in een loopstap (waarbij de
context kan worden gezien als het oprapen van verspreide voorwerpen waarbij
iemand lopend en bukkend bezig is, denk bijvoorbeeld aan het oprapen van
speelgoed op de grond).
Volgens de schematheorie
van Schmidt wordt er van elke beweging die men maakt een schema opgeslagen
in de hersenen zodat deze beweging later gebruikt kan worden in een andere
situatie. Vanuit dit standpunt gezien is het leren van bijvoorbeeld een goede
manier van tillen, bukken of lopen ook binnen een praktijksituatie dus zinvol
omdat deze beweging dan gebruikt kan worden op een ander moment en binnen een
andere situatie. Voorwaarde is dan wel dat iemand de beweging zelf gemaakt moet
hebben, een passief door de therapeut uitgevoerde beweging wordt volgens de
schematheorie van Schmidt niet opgeslagen en kan derhalve niet toegepast worden
in andere omstandigheden en situaties.
Volgens de dynamische
systeemtheorie verloopt het motorische leerproces in 3 stadia. Het eerste
stadium is het bevriezen van vrijheidsgraden:
Als oefentherapeut leg je de patiënt precies uit hoe je de beweging uitvoert en
je laat de beweging zien. Het tweede
stadium is het ontdooien van de
bewegingsgraden: Je laat de patiënt
de beweging uitproberen waarbij het doel is dat de patiënt zelf ontdekt wat de
juiste beweging is. In praktijksituatie zou je de patiënt allerlei voorwerpen
van verschillende afmetingen en op verschillende hoogtes kunnen laten oppakken
en laten neerzetten. Het derde stadium
is het benutten van de bewegingsgraden:
doordat de patiënt zelf heeft ontdekt wat de beste beweging is kan hij deze ook
in andere situaties toepassen. Dat wil zeggen dat buiten de praktijk de
beweging kan worden toegepast.
De ecologische
theorie gaat uit van een interactie tussen taak, omgeving en individu,
waardoor bewegingen dus ook continu aan veranderingen blootstaan. Denk hierbij
bijvoorbeeld aan het gebruik van de typemachine, vervolgens de electrische
typmachine, vervolgens de pc, laptop, smartphone, tablets. Deze kennen allemaal
hun specifieke bewegingen, werkzaamheden, omstandigheden. Ook de
maatschappelijke en culturele invloed op een patiënt kan gevolgen hebben voor
bewegen. Een voorbeeld vanuit de praktijk is het dragen van tassen. Het dragen
van tassen aan de schouder is “uit” de tassen worden tegenwoordig in de
elleboog gedragen met de elleboog geflecteerd in een hoek van < 90 graden en
de bovenarm geëxoroteerd. Het oefenen van het “op de juiste manier dragen van
een tas aan de schouder” lijkt niet zinvol hierbij. Het geven van regels in de
zin van “probeer regelmatig te wisselen van arm” en ”een goede strekking van de
bovenrug is gunstiger wanneer de bovenarm naar buiten gedraaid wordt” kan
hierbij effectiever zijn. Daarbij moet dan opgemerkt worden dat het goed
strekken van de thoracale wervelkolom waarschijnlijk expliciete of impliciete
instructies behoeft.
Wat is de betekenis voor het werken in de praktijk?
Oefentherapie C/M is een paramedische behandelmethode
waarbij de patiënt actief wordt betrokken in het proces naar herstel. De
patiënt wordt door de oefentherapeut C/M begeleid in het verbeteren van zijn
houding en bewegingsgedrag. Dit gebeurt door het aanbieden van zo gunstige
mogelijke houding en bewegingspatronen die toepasbaar zijn binnen de context
van de leef- werk- en sociale omstandigheden van de patiënt. Het verloop van
het motorische leerproces verschilt per patiënt en er kan daarom ook gebruik
gemaakt worden van verschillende leerstrategieën en begeleidingsvormen
toegespitst op de patiënt.
Gedragsverandering om motorische veranderingen te kunnen bewerkstelligen
is essentieel binnen de oefentherapie C/M.
Hiervoor bestaan binnen de oefentherapie C/M verschillende mogelijkheden om dit bij een
patiënt te kunnen bereiken. Maatwerk is
daarom een belangrijk kenmerk van oefentherapie C/M, waardoor geen enkele behandeling
gelijk zal verlopen, in het oog houdend dat de leef- werk- en sociale omstandigheden
van geen enkele patiënt gelijk zullen zijn, maar ook de fysieke mogelijkheden
in grote mate kunnen verschillen en kunnen worden beïnvloed door
nevendiagnoses.
Uiteraard is een voorwaarde dat de patiënt gemotiveerd is om zijn motorische gedrag te veranderen. Ook
hierin is duidelijk een rol voor de oefentherapeut C/M weggelegd. Het uitleg
geven aan de patiënt van een diagnose, welke mogelijkheden zijn er voor het herstel, en, zeker niet onbelangrijk, welke mogelijkheden zijn er om verergering
van de klachten te voorkomen in de toekomst, zijn bij elkaar belangrijke
onderdelen om de patiënt te motiveren tot het actief werken aan veranderingen
in zijn motorische gedrag.
's-Hertogenbosch, maart 2013
